Betalingsregeling aanvragen

Ik wil een betalingsregeling afspreken

Voornaam *

Achternaam, voorletter(s) *

Adres en huisnummer *

Postcode *

Telefoonnummer (overdag) *

Mobiel telefoonnummer *

E-mailadres *

Over welk bedrag wilt u een regeling treffen? *

In hoeveel termijnen wilt u dit bedrag betalen? U kunt kiezen voor maximaal 6 termijnen. *

Hoe wilt u de termijnen betalen? *

Dit veld niet invullen!